Hemodialysevakantie

  • Persoonlijke gegevens
    1
  • Reis-en dialysedagen
    2
  • Vakantieadres
    3
  • Contactgegevens in geval van nood
    4
  • Vakantie dialysecentrum
    5
  • Aanvraag financiële regeling via de reisverzekering (Mutas, Allianz Global Assistance, …)
    6

Persoonlijke gegevens

Steeds 3 cijfers, bijvoorbeeld 306 Soldaris, 126 St.-Michielsbond

Reis-en dialysedagen

Nodig voor aanvraag kostenregeling

Vakantieadres

Contactgegevens in geval van nood

Vakantie dialysecentrum

Het is verplicht om één van de 2 volgende opties aan te duiden.

Aanvraag financiële regeling via de reisverzekering (Mutas, Allianz Global Assistance, …)

Het is verplicht om één van de 3 volgende opties aan te duiden en ze volledig in te vullen.

U ontvangt een bevestigingsmail nadat u dit formulier hebt verzonden. Bekijk ook zeker de spam-folder in uw inbox. 

Te identificeren tekst CAPTCHA verversen